Стоицизм и хроническая боль: Марк Аврелий как пациент

Врач и его пациент

Около 169 года лучший врач империи был приставлен к её правителю, и оба оставили записи.

Гален в сочинениях о собственной практике вспоминает, как лечил Марка Аврелия: боли в животе, лихорадки, приготовление сложного снадобья, которое император принимал регулярно. Тон у него самодовольный — Гален вообще пишет о себе много, — но подробности бытовые и правдоподобные.

Вторая сторона видна в переписке Марка Аврелия с его наставником Фронтоном. Там бесконечные упоминания недомоганий: болит горло, не спал, не мог есть, писал лёжа.

Точный диагноз неизвестен и вряд ли будет установлен. Известно другое: человек, оставивший главный стоический текст, писал его, будучи хронически больным, в военных лагерях, между докладами.

В «Размышлениях» при этом нет ни одной жалобы и ни одного места, где болезнь предъявлена как оправдание.

Что он писал о боли

Седьмая книга содержит место, обращённое прямо к боли, и оно короче, чем можно ожидать.

При боли, пишет он, помни: она не постыдна и не делает хуже разум, который тобой управляет. Ни в отношении сути, ни в отношении назначения ума боль ничего не разрушает.

Дальше он приводит довод, взятый у Эпикура, — редкий случай, когда стоик цитирует противника с одобрением. Невыносимая боль коротка, длительная — выносима; и не следует добавлять к ней воображением того, чего в ней нет.

Различение здесь ровно то, которое сегодня описывают как два измерения боли. Есть ощущение, и есть отношение к нему: насколько оно угрожающе, что оно означает, чем кончится.

Марк Аврелий не утверждает, что боли нет. Он утверждает, что вторая часть добавляется человеком, и потому с ней можно работать.

Асклепий прописал

В пятой книге есть образ, объясняющий стоическое отношение к болезни точнее любого рассуждения.

Мы говорим, пишет он, что Асклепий прописал такому-то верховую езду, холодные обливания или хождение босиком. Точно так же следует понимать и то, что случается с человеком: происходящее прописано ему природой, как врач прописывает лечение.

Существенно, что сравнение выбрано медицинское. Предписание врача неприятно, но не бессмысленно и не враждебно; принимают его не из покорности, а понимая назначение.

Отсюда видно, чего в стоической позиции нет. В ней нет отказа от лечения: сам Марк Аврелий лечился у Галена и принимал снадобья ежедневно. Есть отказ от второго слоя — от возмущения тем, что болезнь вообще случилась.

Эпиктет: препятствие для ноги

У Эпиктета та же мысль сформулирована в одну строку и вошла в «Энхиридион».

Болезнь есть препятствие для тела, но не для воли, если сама воля того не захочет. Хромота — препятствие для ноги, но не для воли. Говори себе это при всяком случающемся, добавляет он, и увидишь, что помеха относится к чему-то другому, а не к тебе.

Пример выбран не случайно. Эпиктет был хром; античные свидетельства расходятся, была ли причиной болезнь суставов или увечье, полученное в рабстве. Позднейший рассказ о том, как хозяин сломал ему ногу, а он спокойно предупредил, что нога сломается, скорее всего легенда.

Важнее то, что различение проведено человеком, у которого была постоянная физическая помеха, а не наблюдателем со стороны.

«Боль, ты ничего не добьёшься»

Самая известная античная сцена о боли записана Цицероном и относится к философу-стоику Посидонию.

Помпей, оказавшись на Родосе, пожелал послушать его и застал больным: у Посидония был тяжёлый приступ суставной болезни. Тот всё равно провёл беседу, а во время приступов повторял, обращаясь к боли: ты ничего не добьёшься; как ни будь ты тяжела, я никогда не признаю тебя злом.

Читать эту сцену стоит осторожно. Она приводится Цицероном как показательная, в риторическом сочинении, и в этом жанре подробности всегда усиливают.

Философское содержание при этом ясное и небанальное. Посидоний не заявляет, что ему не больно. Он отказывается признать боль злом — то есть отказывается от суждения, а не от ощущения.

Как устроена боль

Здесь стоическое различение и современная физиология сходятся ближе, чем в любой другой теме сайта.

Трейси и Мантих (Neuron, 2007) описали то, что называют мозговой подписью боли: устойчивого центра боли не существует, она возникает в распределённой сети, и в этой сети есть нисходящие пути, изменяющие сигнал до того, как он станет ощущением.

Бушнелл с коллегами (Nat Rev Neurosci, 2013) свели данные о когнитивном и эмоциональном управлении болью. Внимание, ожидание, настроение и оценка угрозы меняют её интенсивность измеримо. Разделяются при этом два измерения: сенсорное — насколько сильно, и аффективное — насколько невыносимо; они модулируются по-разному.

Это и есть то место, куда попадает стоическая работа. Она не отменяет сенсорную часть и не претендует на это. Она действует на второй слой, который стоики называли суждением, а исследователи — аффективным компонентом.

Катастрофизация

Для второго слоя есть измеримый показатель, и он оказался важнее, чем ожидали.

Катастрофизацией называют устойчивое сочетание трёх вещей: преувеличения угрозы, ощущения беспомощности и постоянного возвращения мыслей к боли. Её измеряют опросником с середины девяностых.

Квартана с коллегами (Expert Rev Neurother, 2009) свели накопленные данные: катастрофизация предсказывает интенсивность боли, степень ограничений и исходы лечения — в значительной мере независимо от объёма повреждения.

Вульф (Pain, 2011) описал механизм, который делает это возможным. При хронической боли развивается центральная сенситизация: нервная система перестраивается так, что усиливает сигналы, и болезненными становятся воздействия, которые прежде такими не были. Тревога и настороженность в эту перестройку вносят вклад.

Формулировать это следует аккуратно. Речь не о том, что боль воображаемая, и не о том, что человек сам её создал. Речь о том, что часть её поддерживается процессом, на который можно повлиять.

Что из психологического действительно помогает

Данные тут есть, и они умереннее рекламных обещаний.

Черкин с коллегами (JAMA, 2016) сравнили при хронической боли в спине три условия: курс снижения стресса на основе осознанности, когнитивно-поведенческую терапию и обычное лечение. Первые два оказались примерно равны между собой и заметно лучше третьего, причём эффект держался через год.

Метаанализ Хилтон с коллегами (Ann Behav Med, 2017) по практикам осознанности даёт улучшение небольшое, но устойчивое — по интенсивности боли и по симптомам депрессии.

Общий вывод честнее сформулировать так. Психологическая работа не устраняет боль и не заменяет лечения; она уменьшает второй слой и возвращает часть возможностей. Ровно на это и претендовали стоики.

Отдельный практический разбор приёмов — в тексте «Хроническая боль и стоицизм», общий разговор о болезни — в гайде «Стоицизм и здоровье».

Где стоические доводы вредны

Эта тема из всех стоических самая опасная для неправильного применения, и об этом нужно сказать прямо.

Первое: боль как сигнал. Утверждение «боль не зло» относится к оценке, а не к диагностике. Новая, изменившаяся или нарастающая боль требует обследования, а не философского разбора.

Второе: молчаливое перенесение. Стоики нигде не требуют не говорить о боли. Невысказанная боль хуже лечится, а близкие в это время остаются без объяснения происходящему.

Третье: отказ от обезболивания как доблесть. В стоической системе здоровье относится к предпочитаемому, а отказ от доступного облегчения не приближает ни к одной из добродетелей.

Четвёртое: обвинение себя. Из того, что оценка влияет на боль, не следует, что боль есть вина того, кто её испытывает. Такой вывод встречается часто и вредит.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Что делать

Три приёма, применимых в дни, когда болит.

Первое: разделить два вопроса. Насколько сильно болит сейчас и что я об этом думаю. Второй вопрос обычно содержит прогноз на месяцы вперёд, который к текущему ощущению не относится.

Второе: сузить горизонт. Стоическое правило «жить в настоящем» при хронической боли работает буквально: переносится текущий час, а не оставшаяся жизнь с болью.

Третье: назначить дневную меру. Не «сделать всё, что успевал раньше» и не «ничего не делать», а определённый объём, посильный сегодня. Марк Аврелий формулировал это как требование делать доступное дело человеческое, а не ждать выздоровления.

Что остаётся

Стоики не обещали власти над телом и специально оговаривали, что тело им не подчинено.

Они предлагали различение, которое подтвердилось в неожиданной для них области. Есть ощущение, которое приходит само, и есть то, что человек к нему добавляет: угрозу, несправедливость, прогноз. Второе тоже часть боли — и единственная её часть, где у человека есть ход.

Марк Аврелий прожил так двадцать лет правления. Записи, которые он при этом вёл, не содержат ни одной жалобы — не потому, что жаловаться было не на что, а потому что жалоба ничего не решала, а разбор решал.

---

Первоисточники

• Марк Аврелий. Размышления — книга V, §8; книга VII, §64. Перевод А. Гаврилова.
• Эпиктет. Энхиридион — §9. Перевод Г. Тароняна.
• Цицерон. Тускуланские беседы — книга II, §61. Перевод М. Гаспарова.
• Сенека. Письма к Луцилию — письма LIV, LXXVIII. Перевод С. Ошерова.